Doy mi consentimiento para que el personal de Fountain Orthotics and Prosthetics tome la MI imagen (O de mi hijo o una persona a la que proporciono la tutela) como se describe a continuación.
Entiendo que mis fotografías (o de mi hijo o una persona a quien le proporciono la tutela), videos, imágenes digitales y otras imágenes pueden grabarse para documentar y ayudar con mi cuidado y el pago de mi factura (o de mi hijo o una persona a quien yo proporcionar la tutela). Estas imágenes pueden usarse para ayudar en la educación de estudiantes y residentes dentro de la institución. Entiendo que Fountain Orthotics and Prosthetics será el propietario de estas imágenes, pero que se me permitirá acceder para verlas u obtener copias de ellas a un costo razonable. Además de para fines de tratamiento, educación y pago, las imágenes que me identifiquen (o de mi hijo o una persona a la que proporciono la tutela) se divulgarán y / o utilizarán fuera de la organización solo con previa autorización por escrito de mí o del representante del paciente.
Puedo revocar o retirar este consentimiento en cualquier momento. Dicha retirada de consentimiento debe hacerse por escrito. La retirada del consentimiento no afecta ninguna información divulgada antes de la notificación de retiro por escrito.
Libero y mantengo inofensivo a Fountain Orthotics and Prosthetics y a su personal y empleados de cualquier reclamo o causa de acción que pueda tener de cualquier naturaleza, que de cualquier manera puede resultar del uso de la fotografía u otra imagen.
Al firmar a continuación, estoy indicando que he leído y entiendo el formulario de "Consentimiento para fotografía". Soy el paciente o tengo la autoridad para dar el consentimiento del paciente. Mis preguntas sobre este consentimiento han sido respondidas.
