1. INFORMACION DEL PACIENTE

FECHA:

2. POR FAVOR DE COMPLETAR ESTA SECCION SI OTRA PERSONA APARTE DEL PACIENTE ES RESPONSABLE POR LOS SERVICIOS

3. INFORMACION DE ASEGUARANZA AL TRABAJADOR (COMPENSACION DEL TRABAJO)

4. ASIGNACION DE BENEFICIOS Y PERMISO DE DAR MI INFORMACION

Por medio de mi firma, yo verifico que tengo aseguranza con y asigno directamente a Fountain Orthotics and Prosthetics, Inc. todos los benificios medicos, si los hay, que de otra manera serian pagables a mi por servicios recibidos. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos asi sean o no pagados por mi aseguranza. Yo por este medio autorizo a Fountain Orthotics and Prosthetics, Inc. acceso a/obtener cualquier informacion necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las submisiones a mi aseguranza

5. FORMA DE RENUNCIA

Yo entiendo que mi elegibilidad de cobertura por no puede ser determinada en este momento. Yo deseo recibir servicios medicos de Fountain Orthotics and Prosthetics, Inc. si es determinado que no soy elegible de cobertura, entiendo que sere responsable de pago de todo servicio proveido.

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y DIVULGACIÓN MÉDICA DE INFORMACIÓN AUTORIZACIÓN DE MEDICARE

  • Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice a Fountain Orthotics & Prosthetics, Inc. por cualquier servicio prestado.
  • Autorizo a cualquier titular de información médica a divulgar la información médica solicitada a la Administración de Financiación de la Atención Médica y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados.
  • Entiendo que mi firma solicita que se realice el pago y autoriza la divulgación de la información médica necesaria para pagar el reclamo.
  • Si se indica “otro seguro de salud” en el artículo 9 del formulario HCFA –CMS1500, o en otro lugar en otros formularios de reclamo aprobados o reclamos enviados electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de la información a la aseguranza o agencia mostrada
  • En los casos de asignación de Medicare, el proveedor aceptara la determinación del cargo del proveedor de Medicare como el cargo completo, y el paciente es responsable solo del deducible, el copago y los servicios no cubiertos. El copago y el deducible se basan en la determinación del cargo del proveedor de Medicare.
  • Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice a Fountain Orthotics & Prosthetics, Inc. por cualquier servicio prestado.
  • Autorizo a cualquier titular de información médica a divulgar la información médica solicitada a la Administración de Financiación de la Atención Médica y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados.
  • Entiendo que mi firma solicita que se realice el pago y autoriza la divulgación de la información médica necesaria para pagar el reclamo.
  • Si se indica “otro seguro de salud” en el artículo 9 del formulario HCFA –CMS1500, o en otro lugar en otros formularios de reclamo aprobados o reclamos enviados electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de la información a la aseguranza o agencia mostrada.
  • En los casos de asignación de Medicare, el proveedor aceptara la determinación del cargo del proveedor de Medicare como el cargo completo, y el paciente es responsable solo del deducible, el copago y los servicios no cubiertos. El copago y el deducible se basan en la determinación del cargo del proveedor de Medicare.

INFORMACION SOBRE SEGURO

FOUNTAIN ORTHOTICS AND PROSTHETICS, SOLICITA QUE USTED PROPORCIONE TODAS SUS TARJETAS DE SEGURO, CON TODA LA INFORMACION REQUERIDA AL MOMENTO DEL SERVICIO.

ES SU RESPONSABILIDAD DE PROPORCIONAR INFORMACION DE SEGURO PARA QUE FOUNTAIN ORTHOTICS AND PROSTHETICS PUEDA ENVIAR EL COBRO A SU SEGURO EN SU NOMBRE. SI LA INFORMACION REQUERIDA NO ES PROPORCIONADA COMPLETA TENDRA COMO RESULTADO QUE USTED (O) EL MIEMBRO SEA RESPONSABLE DE CUALQUIER BALANCE DEBIDO.

FOUNTAIN ORTHOTICS AND PROSTHETICS NO ES RESPONSIBLE DE NINGUN FRACASO EN SU PARTE, PARA PROPORCIONAR CUALQUIER Y TODA INFORMACION CORRECTA SOBRE SU SEGURO. ES ILEGAL QUE FOUNTAIN ORTHOTICS AND PROSTHETICS CAMBIA LA FECHA DE SU SERVICIO, POR LO TANTO SERA IMPRESCINDIBLE QUE USTED PROPORCIONE TODA INFORMACION NECESARIA NO POSTERIOR QUE POR SU CITA FINAL.

POR FAVOR COMPRENDA QUE LAS COMPANIAS DE SEGUROS BASAN SUS DECISIONES, EN LAS FECHAS DE SERVICIO AL IGUAL QUE EN SOMETER LAS COBROS EN EL TIEMPO AUTORIZADO. ES MUY IMPORTANTE QUE TODO INFORMACION SOBRE SU SEGURO SEA CORRECTA, ESTE AL CORRIENTE, Y COMPLETA. GRACIAS POR SU COOPERACION Y ASSITENCIA.

COMPRENDO COMPLETAMENTE Y RECONOZCO LOS TERMINOS Y PROVISIONES CON RESPECTO A MI RESPONSABILIDAD COMO INDICARON ARRIBA.

RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Este formulario será retenido en su registro médico.

Por mi firma abajo yo, , reconozco que recibí una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Fountain Orthotics & Prosthetics, Inc.

Por la presente, designo a las siguientes personas para recibir comunicaciones de Fountain Orthotics &
Prosthetics, Inc. que pueden incluir información de salud sobre mí:


Si este reconocimiento está firmado por un representante personal, complete lo siguiente:

Autorizo a Fountain Orthotics and Prosthetics, Inc. a dejar mensajes de correo de voz con respecto a mi información:

Firma

Please use your mouse and right click while signing, if you are on mobile please use your finger.


Signature of Insured/Guardian

* Esta firma se utilizará para verificar la identidad con respecto a la PHI (Información de salud protegida)


For Office Use Only

I attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because:

Autorización de Imágenes

FORMULARIO DE PUBLICACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS

Autorizo la divulgación de mi información médica confidencial mediante la entrega de
una copia de mis registros médicos a:
Fountain Orthotics & Prosthetics.


For Office Use Only

Fountain Orthotics & Prosthetics is requesting the following documents:

Formulario de reconocimiento de responsabilidad financiera

MEDICARE DMEPOS ESTANDARES PARA SUPLIDORES

Nota: Esta lista es una versión abreviada de los estándares todo suplidor de Medicare DMEPOS debe reunir para obtener y retener sus privilegios para facturación. La lista completa de éstos estándares, está en 42 C.F.R. pt. 424, sec 424.57(c).

1. El suplidor deberá cumplir con toda licencia aplicable del Gobierno Federal y Estatal y con todo requerimiento regulatorio, y no podrá contratar a un individuo o entidad para proveer esos servicios que requieran licencia. .

2.El suplidor deberá proveer información completa y actualizada en la solicitud para suplidor de DMEPOS. Cualquier cambio de ésta información deberá ser reportada al National Supplier Clearinghouse en 30 dias.

3. Una persona autorizada (alguien cuya firma ate a la compañía) deberá firmar la solicitud para obtener privilegios de facturación.

4. El suplidor dispensará las recetas/órdenes de su propio inventario o deberá tener un contrato con otras compañías para la compra de los artículos necesarios para dispensar las recetas/ordenes. El suplidor no podrá tener contratos con ninguna entidad que esté excluída del programa de Medicare, cualquier programa de salud Estatal, o de los programas Federales de procuramiento y no procuramiento.

5. El suplidor deberá informar a los beneficiarios de que pueden alquilar o comprar equipo médico durable económico o rutinariamente comprado, y de la opción de compra de los equipos alquilados una vez que lleguen a su término de alquiler.

6. El suplidor deberá notificar a los beneficiarios de la cobertura de las garantías y honrar toda garantía aplicable bajo la ley Estatal y reparar o remplazar sin costo alguno, todo artículo cubierto por Medicare.

7. El suplidor deberá mantener un local físico en un lugar apropiado. Este estándard requiere que el local sea accesible al público y esté atendido durante las horas de operación. El local deberá medir por lo menos 200 pies cúbicos y tener espacio para guardar los expedients médicos.

8. El suplidor deberá permitirle a CMS, o a sus agentes, que conduzcan inspecciones, para asegurar que el suplidor esté en cumplimiento con éstos estándares. El local del suplidor deberá ser accesible a los beneficiarios durante horas de negocios razonables y deberá mantener un letrero visible incluyendo las horas de operación.

9. El suplidor debe mantener una línea de teléfono para el negocio la cual esté registrada bajo el nombre del negocio en el directorio local, o un número sin costo, disponible a través de la operadora. El uso exclusivo de un beeper, de una grabadora, de un servicio de contestadora o de un teléfono celular durante las horas de operación, está prohibido.

10. El suplidor debe tener seguro comprensivo de riesgo y responsabilidad por una cantidad de por lo menos $300,000 que cubra los dos, el negocio y los clientes y empleados del suplidor. Si el suplidor manufactura sus propios artículos, éste seguro debe también cubrir riesgo y responsabilidad del producto y la operación en su totalidad.

11. El suplidor debe estar de acuerdo en no iniciar contacto telefónico con beneficiarios, con algunas excepciones. Este estándard les prohíbe a los suplidores contactar a los beneficiarios de Medicare basados en alguna receta médica verbal a menos de que le aplique alguna excepción.

12.El suplidor es responsable de entregar y explicar a los beneficiarios cómo usar todo artículo cubierto por Medicare, y mantener prueba de entrega.

13. El suplidor debe contestar preguntas y responder a toda queja que los beneficiarios tengan, y mantener documentación de dichos contactos.

14. El suplidor debe dar mantenimiento y remplazar sin costo alguno o reparar directamente, o a través de un contrato de servicio con otra compañía, artículos cubiertos por Medicare que el suplidor haya alquilado a los beneficiarios.

15.El suplidor debe aceptar devoluciones de artículos de baja calidad o inadecuados de los beneficiarios (artículos cuya calidad sea inferior a la establecida para dicho artículo, o artículos que son inapropiados para el beneficiario en el momento de haber sido medidos y alquilados o vendidos).

16. El suplidor debe revelar éstos estándares para suplidores a cada beneficiario a quien provee artículos cubiertos por Medicare.

17. El suplidor debe revelar al Gobierno toda persona dueña, que tenga participación financiera o participación en el control del negocio.

18. El suplidor no deberá transferir o reasignar su número de suplidor (eje: el suplidor no puede vendero permitir que otra entidad use su número de suplidor de Medicare).

19. El suplidor debe establecer un protocolo para resolver quejas de los beneficiarios relacionadas a éstos estándares. Un registro de éstas quejas deberá ser mantenido en el local del suplidor.

20. El registro de las quejas debe incluir: nombre, dirección, número de teléfono y el número de Medicare (HICN) del beneficiario, un resumen de la queja y cualquier acción tomada para resolverla.

21. El suplidor debe acceder a proporcionarle a CMS cualquier información requerida por el estatuto y regulaciones de implementación de Medicare.

22. Todo suplidor debe ser acreditado por una organización de acreditación aprobada por CMS para obtener y retener sus privilegios para facturación. La acreditación debe indicar los productos y servicios específicos para los cuales el suplidor está acreditado, para que el suplidor reciba pago por esos productos (excepto ciertos productos farmacéuticos exentos).

23.Todo suplidor debe notificar a su organización de acreditación cuando abra un nuevo local de DMEPOS.

24. Cada local del suplidor, propio o subcontratado, debe cumplir con los estándares de calidad de DMEPOS y ser acreditado por separado para facturar a Medicare.

25. Todo suplidor debe revelar durante el periodo de inscripción, todos sus productos y servicios, incluyendo la adición de nuevos productos para los cuales está solicitando acreditación.

26. Debe cumplir con los requisitos de fianza de garantía especificados en 42 C.F.R. 424.57 (c). Fecha de implementación Mayo 4, 2009.

27. El suplidor debe obtener oxígeno de un suplidor que tenga licencia del Estado para suplir oxígeno.

28. El suplidor debe mantener documentación, órdenes y referidos, de acuerdo con las provisiones que se encuentran en 42 C.F.R. 424.516(f).

29. Los suplidores de DMEPOS tienen prohibido compartir su local con ciertos otros proveedores y suplidores de Medicare.

30. Los suplidores de DMEPOS deben permanecer abiertos al público por un mínimo de 30 horas por semana con ciertas excepciones.