1. INFORMACION DEL PACIENTE

FECHA:

2. POR FAVOR DE COMPLETAR ESTA SECCION SI OTRA PERSONA APARTE DEL PACIENTE ES RESPONSABLE POR LOS SERVICIOS

3. INFORMACION DE ASEGUARANZA AL TRABAJADOR (COMPENSACION DEL TRABAJO)

4. ASIGNACION DE BENEFICIOS Y PERMISO DE DAR MI INFORMACION

Por medio de mi firma, yo verifico que tengo aseguranza con y asigno directamente a Fountain Orthotics and Prosthetics, Inc. todos los benificios medicos, si los hay, que de otra manera serian pagables a mi por servicios recibidos. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos asi sean o no pagados por mi aseguranza. Yo por este medio autorizo a Fountain Orthotics and Prosthetics, Inc. acceso a/obtener cualquier informacion necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las submisiones a mi aseguranza

5. FORMA DE RENUNCIA

Yo entiendo que mi elegibilidad de cobertura por no puede ser determinada en este momento. Yo deseo recibir servicios medicos de Fountain Orthotics and Prosthetics, Inc. si es determinado que no soy elegible de cobertura, entiendo que sere responsable de pago de todo servicio proveido.

FORMULARIO DE PUBLICACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS

Autorizo la divulgación de mi información médica confidencial mediante la entrega de
una copia de mis registros médicos a:
Fountain Orthotics & Prosthetics.


For Office Use Only

Fountain Orthotics & Prosthetics is requesting the following documents:

RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Este formulario será retenido en su registro médico.

Por mi firma abajo yo, , reconozco que recibí una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Fountain Orthotics & Prosthetics, Inc.

Por la presente, designo a las siguientes personas para recibir comunicaciones de Fountain Orthotics &
Prosthetics, Inc. que pueden incluir información de salud sobre mí:


Si este reconocimiento está firmado por un representante personal, complete lo siguiente:

Autorizo a Fountain Orthotics and Prosthetics, Inc. a dejar mensajes de correo de voz con respecto a mi información:

Firma

Please use your mouse and right click while signing, if you are on mobile please use your finger.


Signature of Insured/Guardian

* Esta firma se utilizará para verificar la identidad con respecto a la PHI (Información de salud protegida)


For Office Use Only

I attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because:

INFORMACION SOBRE SEGURO

FOUNTAIN ORTHOTICS AND PROSTHETICS, SOLICITA QUE USTED PROPORCIONE TODAS SUS TARJETAS DE SEGURO, CON TODA LA INFORMACION REQUERIDA AL MOMENTO DEL SERVICIO.

ES SU RESPONSABILIDAD DE PROPORCIONAR INFORMACION DE SEGURO PARA QUE FOUNTAIN ORTHOTICS AND PROSTHETICS PUEDA ENVIAR EL COBRO A SU SEGURO EN SU NOMBRE. SI LA INFORMACION REQUERIDA NO ES PROPORCIONADA COMPLETA TENDRA COMO RESULTADO QUE USTED (O) EL MIEMBRO SEA RESPONSABLE DE CUALQUIER BALANCE DEBIDO.

FOUNTAIN ORTHOTICS AND PROSTHETICS NO ES RESPONSIBLE DE NINGUN FRACASO EN SU PARTE, PARA PROPORCIONAR CUALQUIER Y TODA INFORMACION CORRECTA SOBRE SU SEGURO. ES ILEGAL QUE FOUNTAIN ORTHOTICS AND PROSTHETICS CAMBIA LA FECHA DE SU SERVICIO, POR LO TANTO SERA IMPRESCINDIBLE QUE USTED PROPORCIONE TODA INFORMACION NECESARIA NO POSTERIOR QUE POR SU CITA FINAL.

POR FAVOR COMPRENDA QUE LAS COMPANIAS DE SEGUROS BASAN SUS DECISIONES, EN LAS FECHAS DE SERVICIO AL IGUAL QUE EN SOMETER LAS COBROS EN EL TIEMPO AUTORIZADO. ES MUY IMPORTANTE QUE TODO INFORMACION SOBRE SU SEGURO SEA CORRECTA, ESTE AL CORRIENTE, Y COMPLETA. GRACIAS POR SU COOPERACION Y ASSITENCIA.

COMPRENDO COMPLETAMENTE Y RECONOZCO LOS TERMINOS Y PROVISIONES CON RESPECTO A MI RESPONSABILIDAD COMO INDICARON ARRIBA.

Autorización de Imágenes

Formulario de reconocimiento de responsabilidad financiera